R.E.P.O. Paper Report FormFormulario de reporte R.E.P.O. en papel

Reporting · Evaluation · Pathways · Outcomes. A diagnosis or legal conclusion is not required.

Reportes · Evaluación · Vías · Resultados. No se requiere diagnóstico ni conclusión legal.

1. What do you want REPO to do?1. ¿Qué quiere que haga REPO?
Help recover the serviceDocument the failureBothObserved condition
Ayudar a recuperar el servicioDocumentar la fallaAmbasCondición observada
2. Service and location2. Servicio y ubicación

Service / Servicio: ________________________________________________

County / Condado: __________________ Organization / Organización (optional / opcional): ______________________________

Date or approximate date / Fecha o fecha aproximada: __________________________________

3. Statutory category3. Categoría legal
Failed referralUnavailable resourceInaccessible processPrivacyTrainingUnsafe handoffUnintended consequenceNot sure
Referencia fallidaRecurso no disponibleProceso inaccesiblePrivacidadCapacitaciónTransición inseguraConsecuencia no intencionadaNo estoy seguro
4. Where did the pathway break?4. ¿Dónde se interrumpió la vía?
InformationEligibility/applicationReferral created/sentIntakeSchedulingWaitlistHandoffService start/deliveryFollow-up/dischargeNot sure
InformaciónElegibilidad/solicitudReferencia creada/enviadaIngresoProgramaciónLista de esperaTransiciónInicio/servicioSeguimiento/altaNo estoy seguro
5. What made the pathway fail?5. ¿Qué hizo que fallara la vía?
No responseWrong/outdated informationWrong destinationRejectedNo capacityWaitlist/delayEligibility conflictPaperwork burdenPhone-onlyWebsite/digital accessCommunication/accommodationSensory accessLanguage accessTransportationCost/coverageGeographic gapScheduling/hoursStaff practicePrivacy/consentUnsafe transitionOther
Sin respuestaInformación incorrecta/desactualizadaDestino incorrectoRechazoSin capacidadEspera/demoraConflicto de elegibilidadCarga de papeleoSolo teléfonoAcceso web/digitalComunicación/adaptaciónAcceso sensorialIdiomaTransporteCosto/coberturaBrecha geográficaHorario/programaciónPráctica del personalPrivacidad/consentimientoTransición inseguraOtro
6. What were you trying to do?6. ¿Qué intentaba hacer?
What happened instead?¿Qué ocurrió en su lugar?
Impact / what happened nextImpacto / qué ocurrió después
7. Has this same kind of breakdown happened before?7. ¿Este mismo tipo de falla ha ocurrido antes?
No / first knownYes, to me/usYes, similar cases knownNot sure
No / primera conocidaSí, a mí/nosotrosSí, conozco casos similaresNo estoy seguro
8. Still need the service?8. ¿Todavía necesita el servicio?
Yes / SíNoUnsure / No sabe
What would help now?¿Qué ayudaría ahora?

May REPO/ANCHOR contact the organization involved? / ¿Puede REPO/ANCHOR contactar a la organización? ○ Yes / Sí ○ No

9. Optional contact9. Contacto opcional

Name / Nombre: _______________________ Email: _______________________

Phone/text / Teléfono-texto: __________________ Preferred / Preferido: __________________

Privacy reminder: do not include Social Security numbers, passwords, full medical records, or other unnecessary sensitive information.

Recordatorio de privacidad: no incluya números de Seguro Social, contraseñas, expedientes médicos completos u otra información sensible innecesaria.