Date / Fecha: ________ Region/county / Región-condado: __________________
Related reports: ______ · Date range: ______ · Sources: ○ public reports ○ referral data ○ liaison verification ○ directory checks ○ provider capacity ○ training review ○ other
Reportes relacionados: ______ · Periodo: ______ · Fuentes: ○ reportes públicos ○ datos de referencias ○ verificación de enlace ○ directorios ○ capacidad de proveedores ○ revisión de capacitación ○ otro
What appears to be recurring?¿Qué parece repetirse?
○ delay ○ unmet need ○ avoidable escalation ○ privacy risk ○ travel burden ○ benefit loss ○ safety issue ○ cost shift ○ other
○ demora ○ necesidad no satisfecha ○ escalamiento evitable ○ riesgo de privacidad ○ carga de viaje ○ pérdida de beneficio ○ seguridad ○ traslado de costos ○ otro
○ procedure change ○ training ○ provider development ○ contract/procurement ○ interagency agreement ○ technology/directory ○ transportation ○ budget ○ legislation ○ further study
○ cambio de procedimiento ○ capacitación ○ proveedores ○ contrato/compra ○ acuerdo interagencial ○ tecnología/directorio ○ transporte ○ presupuesto ○ legislación ○ estudio adicional
Owner / Responsable: __________ Due / Vence: ______ Review / Revisión: ______
Write a de-identified description of the system condition, action, and status. Do not publish reporter identities or unsupported blame.
Escriba una descripción desidentificada de la condición, acción y estado. No publique identidades ni culpa sin respaldo.