FIELD CARD / TARJETA DE CAMPO

Referral or service denied?¿Referencia o servicio denegado?

Capture these facts before the information is lost.Registre estos datos antes de que se pierda la información.

1. What service or referral was requested?¿Qué servicio o referencia se solicitó?
2. Who denied it or did not process it?¿Quién lo negó o no lo procesó?
3. Was the denial written, verbal, eligibility-based, capacity-based, coverage/payment-based, or a closed/no-response referral?¿La denegación fue escrita, verbal, por elegibilidad, capacidad, cobertura/pago, o una referencia cerrada/sin respuesta?
4. What reason was given?¿Qué razón se dio?
5. Was another usable option provided?¿Se ofreció otra opción utilizable?
6. Does the person still need the service?¿La persona todavía necesita el servicio?
7. What correction or follow-up is needed?¿Qué corrección o seguimiento se necesita?

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